LE IPOACUSIE E LA CHIRURGIA DELL’ORECCHIO

Nome *

Cognome *

Luogo di nascita *

Data di nascita *

Codice Fiscale *

Partita IVA

Email *

Indirizzo *

Città *

C.A.P. *

Telefono

Cellulare *

Sono un dipendente del Gemelli-Isola * Seleziona ... Sì No

Informazione professionale * Seleziona ... Libero professionista Dipendente Convenzionato Privo di occupazione

Nel campo sottostante, se l'ente di appartenenza è l'Ospedale Gemelli Isola scrivere GI, altrimenti indicare nome e indirizzo dell'ente presso cui si lavora.

Ente *

Indirizzo Ente

Nei campi contrassegnati da (**), indicare l'eventuale appartenenza ad un Ordine / Collegio / ASS. Prof.le e specificarne il numero di iscrizione. Questi dati sono obbligatori per l'ottenimento dei crediti ECM

Nome dell'Ordine / Collegio / ASS. Prof.le (**)

Numero iscrizione (**)

Sono interessato ai crediti ECM * Seleziona ... Sì No

Professione per ECM * Seleziona ... Medico Chirurgo Veterinario Odontoiatra Farmacista Biologo Chimico Fisico Psicologo Assistente Sanitario Dietista Educatore Professionale Fisioterapista Igienista dentale Infermiere Infermiere pediatrico Logopedista Ortottista/Assistente di oftalmologia Ostetrica Podologo Tecnico della riabilitazione psichiatrica Tecnico della fisiologia cardiocircolatoria e perfusione cardiovascolare Tecnico audiometrista Tecnico audioprotesista Tecnico della prevenzione nell'ambiente e nei luoghi di lavoro Tecnico di neurofisiopatologia Tecnico ortopedico Tecnico di laboratorio biomedico Tecnico sanitario di radiologia medica Tecnico della neuro e psicomotricità dell'età evolutiva Terapista occupazionale

Disciplina (SOLO PER I MEDICI) * Privo di specializzazione Allergologia ed Immunologia Clinica Angiologia Cardiologia Dermatologia e Venereologia Ematologia Endocrinologia Gastroenterologia Genetica Medica Geriatria Malattie Metaboliche e Diabetologia Malattie dell'apparato Respiratorio Malattie Infettive Medicina e Chirurgia di Accettazione e di Urgenza Medicina Fisica e Riabilitazione Medicina Interna Medicina Termale Medicina Aeronautica e Spaziale Medicina dello Sport Nefrologia Neonatologia Neurologia Neuropsichiatria Infantile Oncologia Pediatria Psichiatria Radioterapia Reumatologia Cardiochirurgia Chirurgia Generale Chirurgia Maxillo-Facciale Chirurgia Pediatrica Chirurgia Plastica e Ricostruttiva Chirurgia Toracica Chirurgia Vascolare Ginecologia E Ostetricia Neurochirurgia Oftalmologia Ortopedia e Traumatologia Otorinolaringoiatria Urologia Anatomia Patologica Anestesia E Rianimazione Biochimica Clinica Farmacologia e Tossicologia Clinica Laboratorio di Genetica Medica Medicina Trasfusionale Medicina Legale Medicina Nucleare Microbiologia e Virologia Neurofisiopatologia Neuroradiologia Patologia Clinica (Laboratorio di Analisi Chimico-Cliniche e Microbiologia) Radiodiagnostica Igiene, Epidemiologia e Sanità Pubblica Igiene degli Alimenti e della Nutrizione Medicina del Lavoro e Sicurezza degli Ambienti di Lavoro Medicina Generale (Medici di Famiglia) Continuità Assistenziale Pediatria (Pediatri di Libera Scelta) Scienza Dell'alimentazione e Dietetica Direzione Medica di Presidio Ospedaliero Organizzazione dei Servizi Sanitari di Base Audiologia e Foniatria Psicoterapia Cure Palliative Epidemiologia Medicina di Comunità Medicina Subacquea e Iperbarica

Nome dell'eventuale Sponsor Reclutante

Commenti

Presta il suo consenso facoltativamente richiesto al trattamento dei dati personali e sensibili per autorizzare a ricevere materiale informativo sulle iniziative della FIF

Presta il suo consenso facoltativamente richiesto al trattamento dei dati personali e sensibili per altre iniziative commerciali.

Dichiara di aver preso visione dell'informativa sulla privacy al seguente link Privacy e presta il suo consenso obbligatoriamente richiesto al trattamento dei dati personali e sensibili per la finalità di partecipazione al corso.